〖心肌梗死〗　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　心肌梗死 　　　定义：是指心肌由于严重持续性缺血、缺氧而引起的坏死。 　　　原因：冠状动脉急性闭塞。 　　　 ①动脉粥样硬化基础上并发血栓形成。 　　　 ②斑块内出血。 　　　 ③在冠状动脉严重狭窄的基础上，伴发休克、心动过速或冠状动脉持久痉挛， 　使冠状循环的血供急剧减少或中断。有时也可由于过度负荷使心肌需血急剧增加而 　供血又严重不足所致。 　　　类型：①透壁性心肌梗死　梗死累及心壁全层。 　　　　　　②心内膜下心肌梗死　梗死累及心室壁内层l/3，多位于左心室。 　　　部位和范围　取决于冠状动脉阻塞的部位和供血区域。其中约50％发生在左心 　室前壁、心尖部及室间隔前2/3，即相当于左冠状动脉前降支的供血区；约25％发生 　在左心室后壁，室间隔后l/3及右心室大部，即相当于右冠状动脉供血区；少见的部 　位是左心室侧壁，即相当于左冠状动脉旋支的供血区[如图]。 　　　病变　肉眼观察：梗死灶形态不规则，一般于梗死后6小时才能辨认，呈苍白色， 　8～9小时后呈淡黄色，干燥，较硬，失去正常光泽；第4天梗死灶边缘出现充血、出 　血带；第10天左右，梗死灶明显黄色，质软，并杂以出血区；第5周后，肉芽组织渐 　转变为瘢痕组织，呈灰白色。镜检：在血流断绝 l小时内仅见心肌纤维因强烈收缩而 　呈波浪状弯曲、2小时后肌浆凝聚、嗜酸性变、4小时后肌纤维消失、6小时后梗死灶 　内和周围有中性白细胞反应；2～3周肉芽组织长入梗死灶内；5周后变为瘢痕组织； 　第2个月末，较大的梗死灶可完全机化。 　　　生化改变　较早的是心肌细胞内糖原减少或消失。心肌梗死30～60分钟后，心 　肌代谢停止，梗死部位的门冬氨酸氨基转移酶(AST)、琥珀酸脱氢酶(SDH)和肌酸磷 　酸激酶(CPK)等活性明显下降，并透过损伤的细胞膜释放到血液中，致血清中这些酶 　浓度升高。临床研究证明，心肌梗死后6～12小时，血清 AST急剧升高，24～36小时 　达高峰，3～6天降至正常。故以血清中AST水平是否升高，在早期判定有无心肌梗死 　有一定的诊断价值。 　　　合并症及后果 　　　①心力衰竭　心肌梗死使心肌收缩力显著减弱，可引起左心、右心或全心心力衰 　竭，这是导致患者死亡的主要原因之一。 　　　②心源性休克　当心肌梗死范围达左心室40％时，心室收缩力严重降低，血液不 　易搏出而引起心源性休克。患者血压下降，发生周围循环衰竭而死亡。 　　　③心律失常　梗死如累及传导系统，可引起传导阻滞。还可由于病变对心肌的影 　响发生其他类型心律失常。 　　　④附壁血栓及心外膜炎　心肌梗死累及心内膜时可引起附壁血栓，血栓脱落后可 　引起栓塞。梗死累及心外膜时则引起纤维素性心外膜炎。 　　　⑤室壁瘤　梗死区坏死组织或瘢痕组织在心腔内压的作用下，逐渐向外膨出形成 　室壁瘤，多发生于左心室前壁近心尖处，常继发附壁血栓。 　　　⑥心脏破裂　梗死1周后，由于中性白细胞浸润，使梗死灶心肌软化而发生破裂， 　多发生于左心室的下l/3处。心脏破裂可引起心包填塞而迅速死亡[如图]。